【拔丝学堂 038】漫谈抑郁症

拔丝小蚂蚁

【拔丝学堂 038】漫谈抑郁症

7月份，北大84级校友痛失了一位好同学。84英文系的屈木禾，与抑郁症搏斗多年，终于无法忍受痛苦，离开了我们，让校友们无比痛心，也切身体会到抑郁症给人们带来的伤害。于是，我们”拔丝学堂“邀请来美国华裔精神科医生袁初军博士，给大家分享抑郁症的一些常识。

袁初军，本科毕业于青岛医学院，后在北京协和医学院和新加坡国立大学继续深造，在美国罗彻斯特大学医学院获得博士学位。目前在纽约Garnet Health Medical Center做精神科医生。


本文由北大84校友唐虹、周瑛、罗金环、唐峋、郭京华、邵宏伟进行文字整理和校对，郑萍制作了语音版。




各位北大拔丝学堂的学长，各位微信网友大家好！

我是袁初军，承蒙北大84级罗新女士盛情邀请，今天晚上给大家谈一谈抑郁症的主要问题。其实罗新女士曾经几次邀请过我给大家做一个讲座，之前我一直犹豫着没有答应。主要的原因一个是工作比较忙，从去年8月份到今年8月份一直没有休假，同时2、3月份美国这边疫情严重了以后，我们医院取消了所有人的休假，所以工作一直特别的紧张。另外一个主要的原因就是我觉得自己才疏学浅，到拔丝学堂来讲课的都是各方饱学人士或者是巨贾鸿儒，然后觉得自己才疏学浅，在这里担心献丑。

但是最近一件事情让我改变了我的想法，就是罗新女士转发的关于屈木禾先生不幸去世的消息。我跟屈木禾先生没有见面的缘分，但是我曾经关注罗新女士的文章，对屈木禾先生有所了解。前几年，罗新女士曾经为了帮助84级英文系汪勇先生建了一个帮助汪勇的群。因为汪勇先生有一些精神方面的疾病，所以罗新就邀请我做一些专业方面的指导，把我也拉到群里，在那个群里就结识了屈木禾先生。屈木禾先生是一个特别热心的人，他曾经专程从北京到了重庆的永川精神病院去看望汪勇，是一个特别热情善良的人。

然后我看到罗新女士前几天发布的屈木禾先生不幸去世的消息，心里非常的震惊。就像罗新女士文章里说的，屈先生是一个非常正直、善良又热心的人，但是因为不幸罹患了双相障碍，最近抑郁症可能比较严重，然后不幸去世，对我触动特别大。让我觉得虽然我也许才疏学浅，但是学术有专攻，而且我正好对抑郁症方面有所了解，有所研究，治疗的病人里面有不少抑郁症方面的问题，所以可以跟大家简单的谈一谈关于抑郁症方面的问题。

我做了一些幻灯片，幻灯片主要是英文做的，但是我讲主要是以中文为主。如果大家以后有需要中文方面的资料，我可以给大家提供一些。如果大家有什么问题的话，我们讲座以后也欢迎提问。我一定是知无不言，尽力地答复大家的问题。我接下来就把我做的一些幻灯片发到群里。

好的，这个题目是漫谈抑郁症。英文我就写成Depression101。因为我们知道大家上各种专业课，一般的入门课都是101，所以我就把它写成 Depression101。这个讲座主要是介绍一下抑郁症的一些基本概念，包括单相抑郁症，双相障碍抑郁症，青少年以及成年人抑郁症，以及它的病因、治疗、病程和预后。讲完以后大家有什么问题，我们可以畅所欲言，我们可以讨论一下。




因为美国跟中国不一样，所以我这有一个声明。美国这边所有的讲座一般都有一个声明，就是说没有利益冲突。这个讲座也就是给大家介绍一下抑郁症的一些基本知识，纯粹是以教育和普及为目的的，不提供任何治疗方面的具体建议。如果大家有专业方面的需要，一定要征求自己医生的意见。这是一个基本的、每个主讲人都要发布的一个声明。



接下来讲什么是抑郁症？抑郁症就是一个非常常见的，可以说经过调查基本上是最常见的情感方面的障碍，比焦虑症还要常见。是最常见的精神障碍方面的、心情方面的障碍，叫mood disorder。它负面影响每个人的心情，影响你的思想和你的行为。抑郁症可以让大家感觉非常的悲哀，或者是对生活没有兴趣，对自己的一些爱好都失去兴趣。它不光会引起情绪上和体力方面的问题，而且还可以严重地影响个人的社会生活，让你的工作和你的社交方面的功能都会受到严重的影响。抑郁症和心情不好、以及悲伤和丧气都不太一样。很幸运的是抑郁症是可以治疗的。



说起抑郁症来，我想大家，尤其是对于我们这个年龄阶段的人，有一个非常常见的名词，可能大家一定很熟悉，就叫神经衰弱，对吧？神经衰弱是80年代非常常用的一个名称。神经衰弱其实在美国，从二十世纪初一直到二十世纪4、50年代，也是一个非常常见的一个诊断。神经衰弱基本上是一系列的有关于精神和体力方面的一些障碍，基本上是一个大筐，很多事情都能装到这个筐里。

到了1980年代，美国精神协会发布了美国的 DSM，叫诊断和统计手册，基本上是美国精神科医生的圣经了。从80年代发布了诊断手册以后，神经衰弱的名字就取消了，根据症状的不同，就分别划入了焦虑症或者抑郁症里面。但是中国就一直比较滞后，一直到80年代以后，在中国神经衰弱还是非常的流行。


曾经我记得当时美国有一个哈佛大学的人类学者到中国来访问，就发现中国没有抑郁症，但是神经衰弱症特别特别的常见。所以他就很惊讶，然后他回去就发表了很多的文章，在中国做了很多的调查。现在在美国的精神诊断和统计手册里已经没有神经衰弱了，但是在世界卫生组织的有关疾病的分类里面还有， 它就把神经衰弱定义为一个文化方面的一个综合症。它在亚洲还很常见，属于文化方面可以接受的一个诊断，因为我们中国和以及亚洲，东亚的一些国家对精神疾病存在着一些偏见，神经衰弱就可以避免这种偏见。现在中国精神学会也有自己的中国精神病手册，把神经衰弱划分为一个持续的精神障碍，至少包括其中下面5个症状的其中3个症状：一个是包括衰弱的这些症状，包括精神方面的症状，情绪方面的症状，以及兴奋的症状，还有紧张引起的各种疼痛以及睡眠方面的障碍，这是神经衰弱的一些主要的症状，就是其中要有三个以上的症状才可以。

现在你如果在中国去看精神科，基本上神经衰弱的诊断已经不存在了。一般中国的精神科医生会把它划分到焦虑症或者抑郁症里面。但是如果你是去看神经内科的话，神经内科还会给神经衰弱这样的诊断。比如说你经常地感觉到很疲劳很疲乏，然后莫名的兴奋或者是睡眠不好，或者是有情绪方面的障碍，那么他们排除了其他的器质性的疾病以后，排除了其他的重度抑郁症以后，他们可能会给你一个神经衰弱的诊断。就是说在神经内科还会有这方面的诊断，但是在精神科一般没有这种诊断了，大家都会具体划分到抑郁症或者焦虑症，再对症治疗。神经衰弱它的治疗方面，使用抗抑郁药效果非常好，同时也进一步证明它基本上就是属于一种抑郁症的一种。




关于抑郁的流行病学的调查，就是说像我刚才说的，抑郁症是非常的常见的，大概在一个人一生之中大概有15%的可能就会罹患这种疾病，男女之间会稍微有些差别，男性大概会有10%左右，女性有20%左右的可能会罹患抑郁症，所以男女比例大概是2:1。在青少年和儿童也是越来越常见，大概2~3%的儿童，或者是12.5%左右的青少年会罹患抑郁症。




现在来简单介绍一下抑郁症的危险因子。抑郁症基本上在各个种族各个区域都是非常常见的，没有明显的种族或者是人种的差异，至少在美国是这样。抑郁症也有遗传方面的现象，就是说在家庭里从父母到子女都会有遗传的现象，尤其是父母如果早期会有抑郁症的话，那么子女抑郁症的发病率也会非常的高。另外一个在双生研究中发现，重度抑郁症是有中度的遗传，大概40%~50%是遗传现象，进一步也证明环境的因素也是不容忽视的。




抑郁症的病因和它的病理发生的过程，有很多的影像学研究，发现了一些有趣的现象。他们发现了在重度抑郁症病人里食欲会减退，性欲也会减退。他们通过这个影像学研究就发现了在丘脑、下丘脑伏核和前额额叶皮质的叫奖赏的这个系统，可能会有失调的现象。昼夜节律的变化，也说明了可能在丘脑或者是脑干这个方面也有异常。在下丘脑，在前额叶皮质和前面的扣带回的皮质，他们的容量、容积会下降，说明这些部位也会参与抑郁症的形成过程。


从生化和分子生物学方面来讲，神经递质，单胺类的神经递质，特别是5羟色胺和去甲肾上腺素，这两类单胺类神经递质的减少，跟抑郁症的发生有非常密切的关系，这也是这些药物的作用机理。像选择性5羟色铵再摄取抑制剂和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，这都是现在非常常用的抗抑郁的药物。


说到抑郁症就不能不谈到自杀。就像罗新女士曾经提到过的屈先生，就以这种方式很不幸去世了。如果大家留意周围的情况，也会经常听到有很多自杀的现象。在美国前一阵也是有一个很年轻的华裔的16岁的学生，也是自杀了，平常看着很阳光的。如果大家喜欢围棋，最近也有一个围棋的选手也是跳楼自杀了。所以抑郁症跟自杀经常是伴随的，我们就要预防最严重的情况，就是自杀的情况。




现在在美国，青少年自杀问题越来越严重，已经成为美国青少年5-24岁这个年龄段第二位的死亡原因，仅次于意外。大部分自杀的青少年都有严重的精神方面的问题，绝大部分是抑郁症。青少年的大脑还处于发育重塑阶段，所以缺乏成年人所拥有的塑性，不能够看到未来，因此他们会更 impulsive，就是说更冲动，这样让他们自杀的危险性就更大。

青少年自杀经常是冲动性的自杀，一般是没有谋划的，常常是一念之差的事。在他们自杀之前可能会感到非常悲哀，非常非常confused，非常非常愤怒或者是感觉到非常迷茫，同时常常在注意力方面也有问题，这是比较常见的一些症状。

同时在这些人中，他们还经常感觉到非常的stressful，就是感觉到压力很大，对自己没有信心。或者是被家长逼迫着去成功，或者是有经济方面的问题，或者是对学业对友情非常失望，又或者丧失了朋友或亲人什么的，这都是比较常见的原因。而因为他们缺乏成年人所拥有的理性，所以他们就经常认为自杀就是他们解决这些问题的方法。



抑郁症和自杀倾向都是可以治疗的疾病。这一类的疾病，首要的必须要发现并诊断他们的抑郁症，然后有一个非常完善的计划来治疗，就可以预防自杀。这个幻灯片罗列了一些自杀的危险因子。首要的就是抑郁症。其次是有家庭其他成员自杀的历史，另外一个就是经历了暴力的现象。还有就是冲动性，就像刚才说的，因为年轻人做事容易冲动，不计后果，所以这也是一个危险因子。

此外，他们非常的 aggressive，就是说对别人非常有攻击性，或者说有破坏性的行为，另外如果能接触到火器或其它致命武器，这也会是一个很危险的因素。因为我们经常听到青年人往往由于接触了火器而发生意外或者是自杀的情况。

另外一个就是被欺负，网络欺负或者是在学校里被人欺负。现在有一个词叫“霸凌”，可能就是从英文的bullying来的。霸凌现象也比较常见，经常看到美国报纸上有些女孩或者男孩由于在学校里被霸凌，就自杀了。然后家长告了学区告学校。
另外一个危险因子就是感觉到非常的绝望，或者是感觉到很无助。如果一个人感觉到绝望的话，那么就对任何事情都感到前途茫茫，没有任何前途，这也是导致自杀的一个很重要的原因。

还有就是近期刚刚失去了亲人或者朋友，或者是男女朋友分手了，或者是被朋友所拒绝，失去了平常的社会关系，这也是一个危险因子。

另外一个就是滥用药物的问题，这也是美国一个很常见的自杀的原因。




上面这个幻灯片中进一步解释了青少年自杀的一些危险因子，像刚才已经提到的感觉到非常的焦虑、易怒、非常有冲动性，或者是非常有攻击性。还有感觉到非常的绝望，感觉到自身价值很低，自我评价很低，觉得自己没用。或者是本人以前曾经有过自杀行为，或者是家人有过自杀行为，或者是家庭有抑郁症既往史，还有曾经被虐待——不管是情感上、躯体上或者是被性虐待。

另外一个危险因子就是没有支持系统，就是说跟家人跟朋友关系都不好，或者是感觉到被所有的人孤立。在美国还有一个可能在中国也许有但是没那么明显的问题，就是性倾向方面的迷茫——不管他是同性恋还是双性恋，或者是不被接受，这种迷茫这种冲突也是一个自杀的危险因子。




这个幻灯片罗列了一些关于自杀的需要我们引起警惕的信号。首先这个人可能会写遗言，或者口头上说一些关于自杀的话，比如：“我希望我死了就好了”，或者“我再也不会给你带来麻烦了”，也就是“我走了”，“我去了”的意思。

还有就是停止为未来做计划，停止谈未来的打算，就是说基本上不再想未来的事了，而是更多的讨论关于死的问题。另外一个非常重要的危险信号就是开始把他的重要的东西都给人了，给朋友们给亲人，与他们告别之类的。这是一个非常危险的信号。我记得以前在国内有报道，一对老夫妻自杀了，自杀之前把他们家的东西都给了邻居，邻居当时不以为然，直到他们自杀以后才意识到，他们把重要的东西都给人了，那就是一个很危险的自杀信号了。

另外一个就是上网去询问关于自杀的信息，然后做一些自残的打算。比如说去买药，比如说去买绳子，或者是搜索怎么死更痛快。另外一个警告信号就是饮食和睡眠的极度变化。就是说，过度的暴饮暴食或者是一点不吃，然后或者是睡眠过多或者睡眠过少，这些都是很危险的信号。

另外，情绪或者是外观的重大变化也是危险信号。比如说不关心自己了，不洗脸不洗头，也不洗澡，特别是如果平常是一个很干净的人，突然变得邋邋遢遢了，那就是一个很危险的信号了。然后就是表情，一直非常悲哀的表情，没有任何一点笑意，或者是表情没有变化，一直一种状态。然后还有对生活没有任何兴趣，跟朋友跟家人也不来往，孤立自己，不参加任何活动，完全隔绝于世——诸如此类的行为。


还有就是极度的冲动，或者是做一些非常危险的事情，比如爬到楼顶，在楼顶上坐半天，或者是去做各种危险的动作，这些都是非常危险的信号了。极度的失望、绝望、沮丧、无望、无助，或者是感觉到生活没有任何的意义、任何价值，也都是危险信号。
还有就是经常提到死亡。如果回忆一些自杀的人生前说过的话，你就会发现他们整天想到的就是死，没有任何别的念头。我们精神医学上有一个词tunnel vision——隧道视野。隧道视野本来是一个眼科名词，描述周围视野缺失，只保留中央视野的现象。心理学和精神医学借用了这个词，描述患者只专注一种情况，完全忽视其它情况的一种心理状态。用在抑郁症有自杀念头的人身上，通俗地说，就是”一心求死“。



那么对怀疑有自杀倾向的人，我们该怎么样去问他们，该问什么样的问题呢？我们可以问一些下面的问题，来进一步探测他们。比如：你感觉怎么样？觉得很难过吗？你感觉到很抑郁吗？你感觉到你想伤害自己吗？你想自杀吗？

大家可能会有一种误解，认为你去问关于自杀的问题，是不是暗示他要自杀？其实在我们精神科医生看来不是这样的，因为你问他自杀并不会诱发他自杀，而会相反引导他去向你说出他的念头来。

所以我们精神科经常问的问题就是：你有自杀的念头吗？这是我们问每一个病人的问题，最常见的问题。所以不要担心问病人自杀的问题会诱发自杀，不会的，只会阻止他们自杀，不会诱发他们自杀。


另外一个问题就是：你曾经有过自杀的念头吗？或者，你曾经有过自伤的念头吗？这个问题问的是他的既往史。就像我刚才说的，如果一个病人过去有过自杀行为的话，那么他接下来自杀的危险因素也会非常的高，所以你问他以前的既往史，对你评估他现在的自杀行为会有一定的帮助。

另外一个就是可以问他以前自杀的行为的问题——刚才说的是问他以前自杀的念头，现在这个问题是问他以前自杀的行为。比如说美国很多小孩割手腕或者是服用过量药物，或者是上吊什么的，这些既往史对评估现在的自杀行为会很有帮助。




这个幻灯片罗列了一些怎么样去安慰有自杀倾向的病人的一些方式和方法。比如说你现在很安全，我们会尽我们所能保证你的安全，给病人提供安全感。因为很多情况下病人就是因为安全感丧失，让他丧失了生活的信心，你给他提供安全感，就能够打消他自杀的念头。


然后可以对他说好人也会遇到厄运，虽然你身上发生了一些坏事情，但并不说明你是一个坏人。也可以说好人不长寿，坏人活千年之类的话。如果病人觉得遭遇了种种不公，导致对生活失望，你就可以讲一讲关于 judgment，或者说我们现在谈具体的事情，但是我们不去论断某些人，我们是要解决问题，而不是去论断。

还可以告诉他：任何事情都没有你重要，你的健康是最重要的。不管是金钱，不管是工作，不管是升职，无论什么都没有人重要，没有人什么都谈不上。事情总会过去的，不管是你现在这种糟糕的心情，还是现在遭遇的痛苦，都不会永久的，事情总会好起来的。一切的问题都是暂时的，这些问题总是可以得到解决的。但是自杀不是解决的办法，自杀只会伤害到你和你所爱的人，对别人不会有任何妨碍的。

另外也可以说：周围的人都是关心你的人，都是爱你的人，你需要的时候我们永远都在。如果你现在不想说话的话，我们可以以后再说。或者可以给病人道歉，说很抱歉，最近太忙了，都没有时间来关心你，对不起。现在我来了，我们可以坐下来好好谈一谈。然后可以从哲学上开导他，人只能活一次，自杀永远不是一个选项。如果对方是孩子，可以安慰他：我们无条件的爱你，不管你是什么样，都是我们的孩子，我们会永远爱你的。如果病人有宗教信仰，你可以对他说圣经上说自杀是一种罪，上帝是生命的创造者、主宰者，一切都应该交给上帝，而不是由自己来决定。




这个可能主要是在美国，就是说自杀的预防的一些资源。第一是一些网站，可以找到一些关于预防自杀的资源，美国还会有专门的国家的自杀预防热线。在美国之外，还有一些网站也可以提供给大家去访问。另外，在美国这边还有一个安全的计划，就是对每一个有自杀倾向的人，可以有一个安全的计划来帮助他。

我接下来就讲一讲关于重度抑郁症的诊断的标准，然后大家可以根据这些标准来衡量一下周围的人或者其它人，符合不符合重度抑郁的诊断标准。就像我刚才说的精神科工作DSM是圣经，是我们的大纲了，它叫”诊断和统计手册“，是美国精神科协会的专业性的书籍。

在这上面罗列了一些症状，就是说你要符合其中5项以上的就可以诊断重症抑郁。对于成年人和儿童标准大致是一样的，但是稍微有一点小的不同。

稍微小的不同就是说对于儿童和青少年来说，他们往往不是感觉到非常的悲伤或者是怎么样，而是更多的表现是易激惹症状更明显，而不是悲伤的心情，所以这一点很重要。如果你看到一个孩子非常容易激惹的话，那么可能是抑郁，而不是说你看到他是很悲哀的样子，所以这一点是很重要的。


下面总共罗列了9项标准，需要有5个或者以上就可以诊断重症抑郁。这些症状要至少持续两周以上，你如果只是个一两天的话，那也不符合这个标准，至少持续两周以上。

而且还必须有社会功能，比如说影响到你的工作或者你的生活，必须有严重的影响才可以。要包括至少其中之一的一个症状，就是说情绪是抑郁的，然后对于生活失去了兴趣。比如说你以前有爱好，但是你现在没有这种爱好了，这两个是必具其一的。



这9项，我一一地简单的介绍一下。第一个就是说情绪很抑郁，大概是每天都很抑郁，而且一天里大部分时间都是抑郁的，然后至少两个星期，不光是你感觉到抑郁，而且周围的人也会观察到你的抑郁。

第二个就是说对于生活没有兴趣，然后对你的爱好也没有任何兴趣了，就是失去了兴趣。

第三个就是说有明显的食欲方面的变化，比如说贪食或者是厌食，或者是体重增加或者体重减少都很明显。

第四个是睡眠方面的问题，一个是失眠或者是过度睡眠，这都是不正常的。

第5条，就是说很明显的，家人或者是周围的人能观察到，你每天走路很迟滞，很呆板，非常无欲无求的行尸走肉一样的那种状态，或者是坐立不安的，或者是易怒易激惹，这都是一些行为方面的一些表现。

第6个就是说每天都感觉到非常疲劳，或者是没有任何的精力，做任何事情都没有精力，提不起神。


第7个就是感觉到自己没有任何价值，感觉到非常的guilty，就是说觉得自己很有罪，自责，为各种的事情都责备自己。

第8个就是说你的精力不济，就是干什么事都打不起精神来，集中不了精神，不能做任何的决定。

然后最下一项就是说经常会想到死亡的念头，比如说感觉到常想也许死了就好了，也许对家人是个负担，如果家人没有我，可能会生活得更好，种种之类的。觉得自己是一个负担，会想到死，有时候或者会开始计划怎么样死，或者做一些计划。

这总共是九大项，所以如果要有5个或者是5个以上的就符合重度抑郁的标准，叫major depressive disorder重度抑郁症。




那就像我刚才说的，这些症状会严重的影响到你的生活，你的工作，你的整个的社会的功能。

另外这些症状也不是由于其他的生理方面的问题引起的，也不是由于滥用药物引起的，也不是由于一些普通的疾病引起的。比如说甲状腺功能低下，也会有很典型的就像抑郁症的这些表现，所以我们在诊断抑郁症的时候，一般要做甲状腺功能测试，排除甲状腺功能低下才可以诊断抑郁症。另外一个就是说这些症状也不能用悲伤或者丧亲所解释，比如说最近家人死亡了。

家人死亡以后，可能短时间内会有一些很悲伤的表现，这些表现跟抑郁症很相似，但是这不是抑郁症，我们接下来可以进一步说一下。

刚才说的重度抑郁症主要是单相的叫uniform depression，就是说单相的抑郁症，另外一个叫双相障碍bipolar，就是说有两个极，两种状态。bipolar是说一方面是躁狂，另一方面是抑郁，这两个可以互相交替。我看罗新女士文章写的屈先生好像是双相障碍，那就是 bipolar，就是说既有抑郁的表现，也有躁狂的表现。



接下来简单介绍一下，除了重症抑郁症之外，其他的一些抑郁的症状。有一个叫持续的抑郁症，持续的抑郁障碍。持续的抑郁障碍就是它没有达到重度抑郁症的诊断标准，我刚才说的达到重度抑郁症的诊断，必须要有5项以上符合标准。持续性的抑郁障碍，就是它达不到这5项，达不到诊断标准，但是它又是慢性的，抑郁的症状超过两年以上，然后也不是由于以前重度抑郁没有得到治疗，然后也不是由于其他疾病引起的，然后它的主要表现有食欲不振，或者是饮食过度，或者是睡不着或者是过度的睡眠，或者是精力不济，然后老是感觉到疲劳，自我评价很低，精力不济或者是不能做决定，然后就感觉到很绝望，这就是持续的抑郁障碍，达不到重度抑郁的诊断标准，而且持续两年以上。

另外一个是月经前心情恶劣综合症，这叫经前心境恶劣障碍。这些症状可以包括焦虑，疲劳，抑郁，精神liability，就是说精神变化过块，然后还可以有一些躯体症状，比如像头疼、胃疼，然后影响到正常的功能。这个一般是在黄体期的最后一个星期，等月经来了以后，这些症状就会缓解，这个就叫经前心境恶劣障碍。



另外一个就是说围产期的抑郁症，围产期抑郁症和baby blue不太一样。Baby blue就是说一般生孩子以后可能会有短暂的心情不好的这种情况，但是围产期的抑郁症持续的时间更长，一般是持续一个月以上，同时还有伴有一些别的症状，比如说有自杀或者是伤害孩子的这种表现，所以这是比较危险的，一定要及时的治疗。

还有儿童期抑郁症，儿童期抑郁症它的主要表现有表情淡漠，然后有躯体的症状，比如说头疼、胃疼之类的，然后还有一些行为方面的问题，主要是在青少年阶段，这是主要的表现。比如说像我刚才说的，它不是以心情恶劣为主，而是以冲动型，易激惹为主。

老年方面的抑郁症，老年方面可以有比如说淡漠，对任何事情不感兴趣，或者有植物人状态的情况，比如饮食和睡眠方面的问题，还有行为方面的问题，行走非常缓慢，就像机器人一样，植物人一样。



双相障碍抑郁症，跟重度抑郁症不太一样。双相障碍有躁狂的状态，就是说躁狂和抑郁可以有交替进行。重度抑郁障碍就是说是个unipolar的depression，是单相的抑郁，它没有躁狂和抑郁交替的状态，它只有单纯的抑郁状态。

躁狂状态是怎么样一种状态呢？躁狂状态就是说心情莫名其妙的高涨，情绪高涨，感觉到自己是天底下最聪明的人，自己是天底下最幸福的人，然后精力特别的充沛，干各种各样的事情，觉得自己无所不能。不需要睡眠，经常彻夜的干各种的东西，不眠不休地连续几天可以一点也不觉得疲劳。可以讲话讲得非常的快，就像机关枪一样；脑子里主意也特别多，经常是课题没做完，马上就跳到下一个课题去了；然后经常可以花钱特别大方，有时候就把钱送给陌生人了。我前一阵有个病人，他在美国收到的失业补助，他收到了几千块钱，他都送给门口的流浪汉了，然后就被收到我们医院去了，这是一种躁狂状态。另外还有就是说性方面特别活跃，可以在同一时间有很多的性伴侣，这些都是躁狂的了，所以这个还是比较容易鉴别的。


另外一个还有比如像药物滥用引起来的抑郁，这也是有药物滥用史就可以诊断出来。其他的还有像精神分裂症。在早期的精神分裂症，也会有一些类似于抑郁症的表现，比如说淡漠、睡眠、精神方面的行为方面的表现，有跟抑郁症有类似的地方。但是精神分裂症它的主要的问题还是精神错乱，这个跟抑郁症还是比较容易鉴别诊断的。另外就是说躯体疾病引起来的精神方面的改变。就像我刚才说的甲状腺功能低下。

然后其他的躯体疾病，包括癌症，包括心血管疾病，包括内分泌疾病，包括维生素缺乏，都可以引起类似于抑郁症的表现。然后还有一些药物的副作用，也可以像引起类似于抑郁症的表现。

另外一个就是说正常的悲伤和丧亲后的这种表现，跟抑郁症要鉴别一下。在正常的悲伤情况下，心痛的表现它是一波一波的来的，就是对去世人的怀念，经常念他的好处。但是在重症抑郁情况下，他的心情和他的兴趣是下降的，没有一波一波的变化，而且这个趋势时间更长。在悲痛阶段你能观察到的他的行为方面的变化，比如说走路迟钝、呆滞这种表现，应该是没有重度抑郁症那么明显，然后在悲痛阶段，这个自我评价还是正常的，对自己还是有好评价的。但是重度抑郁症阶段，自己感觉到自己很无用。

另外一方面，这并不代表丧亲不会引起抑郁症，丧亲还是会引起重度抑郁症的。你就要看它的持续的时间有长短了。一般丧亲这种悲痛表现是在几星期就会有明显的好转。但是在重症抑郁症方面，这个是没有明显好转的。但是丧亲悲痛和抑郁症有可能是同时存在的。那么如果同时存在情况下，丧亲的这种悲痛就更严重，而且持续时间更长，所以鉴别诊断这两种情况，还是很有必要的。





跟抑郁症共同伴有的其他的精神疾病，可以有酗酒，这在男人非常常见，就是说可以同时伴随有抑郁症和酗酒，同时发生。另外一个就是说有强迫症或者焦虑症，或者是惊恐发作，或者是社会焦虑症，这在女性方面比较常见，另外一个就是说可以有人格的障碍，在重度抑郁症病人里，30%会有人格障碍的问题。伴有人格障碍的重度抑郁治疗起来往往更棘手一点。




这张幻灯片罗列了一些同时伴随的一些医学方面的问题，比如同时可以伴有心血管疾病、脑血管疾病，病人中风以后可以诱发抑郁症，痴呆病人也可以伴随有重度抑郁的情况，这种情况下，也是更容易被收住院治疗。其他疾病，还有像艾滋病，像慢性的病痛。



这个幻灯片简单介绍一下怎么诊断抑郁症的问题，主要是根据病史和症状来诊断。精神科方面做的检查不是很多，主要做的检查是甲状腺。正如我说的：甲状腺是一个很重要的器官，甲状腺如果功能不好的话，经常会有抑郁症或者躁狂的表现，所以甲状腺检查是经常做的。还有尿检、尿的毒品检测是要做的。有时候，我们会做一些 CT，然后要排除一下器质性病变，尤其是在年轻人第一次发作的情况下，要排除一下器质性的病变。MRI磁共振成像不是经常做。



在心理医生方面经常做的是一些诊断表格，汉密尔顿诊断表格，可以区分抑郁症，还有它的轻重程度。再有一个是贝克抑郁症的列表，也可以自己去打勾，然后判断一下自己有没有抑郁症的情况。 对青少年和儿童来说，也有儿科的症状列表，父母或者自己都可以去测一下，看符合不符合诊断标准。




抑郁症的病程和预后：抑郁症大部分是在20岁以后或者是30岁左右（发病）。如果有家庭病史的话，可能会发病更早一点。容易变成慢性的一些危险因子，是说以前曾经复发过很多次。50%到85%的病人都会复发一次。另外一个就是持续心境恶劣的症状，同时伴有别的器质方面问题，或者伴有其他精神方面问题，预后都会稍微差一点。

重度抑郁症经过治疗是会好转的，但是研究证明：只有二分之一的被系统治疗，只有四分之一到三分之一的被足够治疗，也就是治疗比较彻底。当然，重度抑郁症是自杀的一个危险因子。自杀危险主要发生在治疗开始以后。如果病人经常重度抑郁，他连自杀的能力都没有。如果治疗以后，病人明显好转，这种情况下自杀率反而高；是因为病人治了之后有精力、有能力去自杀了，所以这个时候反而是最危险的阶段。关于复发的情况：50%到60%的人会有第二次复发。如果第二次复发以后，大约70%会有第三次复发；第3次复发后也大概有90%的会有第4次复发。大家可以看到：复发的可能性越来越高；所以，治疗一定要彻底。一般复发三次以后，基本上就需要终生服药来预防复发。



这里罗列了一些比较差的预后因素。比如说有精神错乱或者木僵的表现。另外一个是有阳性家族史。还有，比如说近亲死亡或者配偶死亡，有配偶瘫痪或者有失能的配偶，同时伴有其他医学或者精神疾病，或者伴有药物滥用的情况，这些都是预后不好的一些因子。





治疗的策略：对于轻症来说，轻症是只有三个症状符合的话，这属于轻症，这时候需要心理治疗或者是药物治疗。中度的话，是三到四项符合，这时候需要药物或者是心理治疗，如果心理治疗六个星期以上没有见效的话，那就强烈建议药物治疗。至于重度抑郁，符合5项以上标准的话，这个时候就是以药物治疗为第一选项，辅助心理治疗。这是一些治疗的策略。



治疗的疗程。治疗用药，即使所有的症状都消除以后也要持续服药12到18个月，这主要是预防复发。停药的时间，最好是在休假或者是比较没有那么紧张的时候，可以逐渐停药。停药的话，不要立即停药，需要慢慢地停药，逐渐一点一点地减量，比如说减一半再减一半再减一半。如果立马停药的话，就会出现复发的情况或者出现戒断症状，就导致病情反而更严重。所以说，如果停药的话，一定要在医生的指导下停药，同时，停药的时候一定要有家庭或者朋友之间的帮助，一旦有什么问题的话，可以及时地能够有人帮着你来解决这些问题。



治疗的选项，主要是药物治疗。就像我刚才说的，药物分不同的选项，我就不一一罗列药物了，这些是比较专业的情况。但是，主要的是选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂，以及选择性的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。




同时，心理治疗也很重要，我们治疗的时候，都是药物和心理治疗同时。我们经常给病人说，就像人需要两条腿走路，药物和心理治疗缺一不可，所以我们病人的依从性还是可以的。



有一些病人，一般情况下我们先给一种药，然后给足够的量。这个时候，如果病人症状没有好转的话，我们就再加另一种药，两种药同时用。如果两种药同时用还没有作用的话，这就属于比较难治的抑郁症。那还有别的办法，比如像 ECT治疗，就是电休克治疗，电惊厥治疗，另外还有经颅磁场刺激治疗，这都是别的辅助治疗办法。




刚才说的是治疗的大概Algorithm，就是流程。一般的，对于单相抑郁，一般先开始一种药物，然后要足量，时间要足够，一般要至少4到6周以后才可以看到效果。如果没有效果的话，可以两种药合用，或者加一些别的提高效能的药物，比如像锂盐或者像甲状腺素，或者像一些抗精神错乱的药物，或者一些心境抑制剂。如果是对双相障碍抑郁症治疗的话，需要抗抑郁药加上心境稳定剂，主要是因为：如果你单用抗抑郁药物的话，马上就会把病人刺激到一种躁狂状态。



抗抑郁药的一些常见副作用：美国FDA有一个警告，说服用抗抑郁药在早期可以导致病人自杀的倾向更严重，这是一个警告。另外一个副作用，主要是有性功能方面的问题。还可以有迷茫的状态，或者是有嗜睡状态，或者是有体位性的低血压，或者是心电图方面有什么变化，或者是导致体重增加。有两个比较危险的综合症，一个是五羟色胺综合症，还有一个叫高血压危象。这两个都是由于药物合用、或者药物剂量过大、或者时间过短导致的，比较危险，是需要送急诊治疗的。




最后一点，这是可以治疗的疾病。需要早期治疗，需要及时跟人沟通。药物有很多种。药物无效的话，还有别的，像电休克治疗。所以，抑郁症是可以治疗的。但最关键的是一定要早发现、早治疗，一定不要怕跟亲戚朋友谈论自己情绪方面的问题，一定要 be open，要持开放性的态度。 好吧，我就讲这么多，谢谢大家的时间。


下面是袁医生回答提问。


（罗新：屈木禾的弟弟说他与抑郁症斗争四次。我刚刚听到您说如果复发三次，那么有90%的可能性再次复发。所以，他的情况是越来越严重。）

是的，屈先生的情况我不是具体了解。但是如果像他弟弟说的斗争了4次的话，就说明他需要终生服药了。我不知道他服药的依从性怎么样，但是我知道，经常有很多人依从性不是很好，服药以后感觉好点了，就觉得不需要用药了，自己就自动停药了。但是一旦复发以后，症状就会越来越重。

（罗新：疫情开始以来，你们医院是如何继续抑郁症和其他精神疾病的治疗的？）

疫情以来，我们反而是更忙了。本来我们医院很多科室都改成Covid-19的科室了。我们科室是最后一个，列在最后，如果实在不行的话，可能也要把我们改成（Covid-19科室）。但是好在现在疫情有所控制，我们没有改。别的科室也逐渐改成正常的科室了。我们的病人一点都没减少，反而更多了。

我记得我有一次在急诊室值班，有一位病人从急诊科转到我们精神急诊科来了，因为他测出Covid-19阳性，然后精神崩溃了。普通急诊科实在handle不了他了，就送到我们精神急诊科来了。所以，你可以看到，精神崩溃的人很多，我们要帮助解决这些精神崩溃人的问题，所以非常的忙。我们住院的病人跟平常差不多，个别的人可能由于担心Covid-19不敢到医院来。但是，由于精神科的特殊性，美国这边有强制治疗的措施，所以我们病人一点也没减少，反而更多了。

（黄秋红：谢谢袁医生，有个问题：抑郁症能否被彻底治愈？）

这个问题是因人而异的情况。有些病人是可以被彻底治愈的，就像我刚才说的，如果是第一次抑郁发作的话，大概会有40%多到50%多的情况会再次复发，那么剩下的那45%就是可以被彻底治愈的。这种情况下，一个是你服药一定要彻底，治疗剂量足够，疗程足够，同时你即使停药以后还要去精神科门诊去随诊，同时家里的支持系统足够。你的工作，你的生活、家庭都是很正常情况下，治愈的可能性很大。



（虞玲：袁大夫，国内抑郁症发病率越来越高，美国的情况如何?怎么解释这种精神病高发的现象，普通人怎么应对呢？）
这个问题，实际上在美国也是一样的。美国抑郁症也是发病率越来越高，尤其是新冠病毒这一次大爆发、大流行，对美国的经济、对美国每个人的生活都是重创，美国的失业率创了新高，美国的经济衰退也是史无前例的，美国现在申请失业金的人数大约是几千万，所以说对每个人的生活都是非常严重的打击，可以预想，抑郁症发病率会越来越高。所以说，抑郁症跟整个社会、跟经济情况、跟社会情况都有关系。而且，美国这边还有社会动荡的问题，所以问题很大，抑郁症也会越来越多。
（罗新： 我觉得抑郁症的家庭支持特别重要。没有家庭支持的病人，有什么特别要注意的吗？）

抑郁症的家庭支持特别重要，绝对是这样子的。如果家里有一位抑郁症病人，确实对整个家庭来说，可以说是一个负担；同时，对一个家庭来说，也是一个挑战。所以，最主要的，我觉得是要盯住病人按时服药，要盯住病人按时随诊，要关心病人，不一定要无微不至，但是要让病人有独立的空间，但是同时也要注意关心他，让他感觉到爱。同时也要留意我刚才说的那些自杀的危险因子，一定要注意危险性。

（周瑛： 袁大夫辛苦了 。那么抑郁症主要是由于受到情绪方面的打击或者压力等等造成脑部生理方面的改变而发病的？而不是相反，是由于脑部生理存在先天缺陷而导致后天发生抑郁症？）

这个问题，问得很好。根据这个问题，我觉得可以去申请一个国家自然科学基金的课题了。因为抑郁症，就像我刚才讲的，有先天性的遗传因素在里面。这个遗传，并不是说遗传的脑部结构上有什么缺陷，而是一些微观的结构，是一些神经递质方面的表达，或者它的受体的表达，这个量比较低。你从单纯的结构上，比如说从脑部的脑扫描什么的都是看不出来的。因为，这是分子生化方面的改变，是探测不出来的。这些生化改变最后也可以导致结构上的改变。

（虞玲： 我也有类似的问题，到底是脑部功能缺陷还是社会因素是导致疾病的主要原因?）

抑郁症的发作既有先天性的因素，也有环境、社会的因素，不是单纯一个因素引起的。遗传方面大概能占到30%，外界的环境因素会占到更大。个人的心理调节能力、个人的适应能力也有很明显的差异，所以双生兄弟他们的研究就能证明这个，因为他们的基因都是完全一样的，而发病不同，就说明外界的因素还是作用挺大的。尤其是精神方面的问题，你自己的弹性、自己的塑性、自己的自我调节能力也是非常重要。

（乔燕： 谢谢袁医生精彩讲座！抑郁症药物治疗是不是一般都要同时配合心理治疗以达到更好的疗效？）

对，我们一般都是同时治疗。就像轻症的话，甚至可以只是单纯的心理治疗，不需要药物治疗。但是对于中度以上的话，一般需要配合药物，和心理治疗同时进行。就像我说的，就像人有两条腿走路，药物和心理治疗，一般药物作用会稍微快一点，心理作用稍微慢一点，但是心理治疗是治根的，效果也会更持久一点。因为药物只能持续那么一两天时间，药物过去就过去了，而且药物副作用也比较大，所以心理治疗是非常重要的。 但是，对于重度，一般首先要药物稳定住，然后再配合心理治疗，效果会更好。

（张永仙：感谢袁医生精彩讲座！治疗抑郁症一定要靠药物吗？完全靠心理疏导可以吗？我知道的例子，有的抑郁症患者被朋友拉去参加了社会公益活动，在与大家交往过程中治愈。）

抑郁症单纯心理治疗是有可能治愈的。就像我说的，轻症的可能根本不需要药物，单纯心理治疗就好了。即使是中度和重度、重症的，也是需要药物和心理同时治疗，所以心理治疗是非常重要的。同时鼓励病人参加各种活动，多交往，尽量保持正常的社会功能，对病人的康复也是非常有益的。不是仅仅呆在家里，这是不健康的。我们治疗病人的时候也是鼓励他们要多参加社会活动。




(分会场问题：抑郁症会有心理暗示吗？)

心理暗示初期会有，但是就像我刚才说的诊断标准，你必须时间足够长，有符合5条以上的标准，然后必须持续两周以上。那么在这种情况下，诊断标准还是比较严格的，这种情况下，心理暗示的可能就会被检测到最低的程度。初期可能会有心理暗示，但是经过经过严格的筛选以后，心理暗示就会被大大的消减。


(张彩虹:就是吃抗抑郁症药的的人反应迟缓，肥胖，动作迟缓等，长期吃下午会不会变成傻子？)

简单回答就是不会变成傻子。你刚才说的那些都是常见的一些抗抑郁药的副作用。但反应迟钝不是抗抑郁药的副作用，恰恰是抑郁症的表现。如果病人反映迟钝的话，说明病人的抑郁症还没有得到充分的治疗。一般情况下，肥胖和性功能障碍是最常见的问题，反应迟钝不是最常见的问题。你说的反应迟钝可能是指精神分裂症的病人用了抗精神错乱的药物，就可能造成一些反应迟钝，或者是躁狂的病人，他们本来非常的亢奋，吃了心定稳定剂以后，会导致他们的反应稍微慢一点，这是有可能的。但是对单纯抑郁的话，吃抗抑郁药物导致反应迟钝，这是绝对不会变成傻子的，这是可以保证的。如果变成了傻子，可能是这个病人伴随着痴呆症的情况。而且抑郁症长期不治疗的话倒是真会变成傻子。因为抑郁症不治疗会导致认知功能的障碍。所以治疗以后应该会改善，不会变成傻子。

（黄秋红: 抑郁症会不会遗传？）

刚才我说的遗传因素是会有的，有些病人就有家族史，家族史就是遗传，但是这个遗传并不是一个显性的遗传，并不是说父母有孩子100%有，但是父母有孩子有的可能性比一般的孩子高很多，至少20-30%的可能。所以简单来说，如父母有抑郁症的话，那孩子有抑郁症的可能性会大一些，这是遗传方面。另外一个是家庭方面也有问题，如果父母有抑郁症的话，那么家庭整个环境对孩子成长也是不好的，所以这也是一个负面的因素，这也是一个孩子容易患抑郁症的一个危险因子。

（虞玲：网络成瘾症算不算焦虑抑郁症？）

这个不是。现在网络成瘾症还处于研究状态，在美国最新版第五版的精神学诊断和统计手册里，还没有把网络成瘾列为一个正式的疾病，但是说正在研究，也许下一版就会把它列进去。在美国这个新版把网络游戏列为一种成瘾症，这是一种上瘾的状况，就像滥用药物上瘾一样，它是一种行为成瘾症。这种情况不属于焦虑症或抑郁症，但是它会合并抑郁和焦虑的表现。

（北大校友：夫妇俩，男的好像得了抑郁症，但是不承认也不愿意去看大夫，脾气暴躁，天天骂人，女的很害怕，不知该怎么办。）

这种情况非常的常见。在国内我不知道这个妻子是不是可以去打911电话或者国内打110报警，我知道在美国这种情况是可以报警的。所以我们经常收治的病人就是一方感觉到自己的life in danger，就是自己的生命受到威胁就打911报警，报警以后警察就有义务把病人带到精神科去做一个评估evaluation。如果评估之后精神科医生认为这个病人对自己或对别人是潜在的危害的话，就会强制住院治疗。这在美国有精神卫生法支持的，解决起来比较简单。在国内我就不知道，如果那个太太打了110的话，那警察是不是可以把这个先生带到精神科急诊去做评估啊？如果评估严重的话，精神科医生是不是可以强制入院治疗？我不了解国内的情况，但在是在美国这是完全可以的。

（张彩虹：关于心境稳定剂和抗抑郁药是不是同一种药？）

抗抑郁药主要是针对抑郁症，心境稳定剂主要是针对精神不稳定的情况，就像我说的那个双相障碍躁狂和予以交替的状态，那么稳定剂的作用就是把心境稳定在中间状态。因为躁狂是处于比较亢奋的状态，抑郁是属于lower的状态，比较低一点的状态，心境稳定剂就是让病人的状态处于中间水平，不会太高，也不会太低，就以防止他变成抑郁，或者变成躁狂。心境稳定剂确实会导致肥胖啊反应迟钝一些，但是这个治疗是必要的。因为躁狂病人虽然他们反应敏捷，但是他们那种反应都是无效的，经常是无用功，所以看起来她们好像看起来high fuctiion的，但实际上属于low function的，社会功能也是不正常的，所以需要心境稳定剂来稳定下来，他们处于中间状态才能让他们能够保持正常的社会功能。至于是不是需要长期的吃，一般情况下需要服用一定时间的，至少要一年或一年半的时间，然后才可以在医生的指导下逐渐的停药。

（卢金明：专业医生如何诊断抑郁症）

我们就是完全根据美国精神诊断和统计手册上列的九大项问题来问，如果病人有五项以上符合的话，那么就可以诊断，同时我们要做一些实验室的治疗化验，排除一些其他药物引起的或者其他内科疾病引起的因素，就可以诊断了。自我诊断就像我刚才说的那些量表，你可以自己去评估一下，如果觉得结果需要关注的话，就需要求助专业的医生来进一步诊断和评估。这个抑郁症和情绪低落还是明显不同的。就像我刚才罗列的那些问题里，情绪低落呢，可能是一波一波地来，你可能今天情绪低落，但是明天就好了，然后后天可能又不高兴了，然后大后天又好了。那抑郁症呢，是说在至少两个星期以上，每天情绪都很低落，而且这一天的大部分的时间情绪都很低落。属于单纯的情绪低落时会有波动性的，但是抑郁症是持续的一种抑郁状态，这个差别还是比较明显。

(虞玲：双障碍算不算重度精神病？)

这个要看他的具体的症状和他的社会功能。因为双相障碍还有两种，一个是双相障碍一，一个是双相障碍二。双相障碍一，他的躁狂比较严重，严重影响他的社会功能，他的社交，他的工作和他的平常的日常生活。双相障碍二是叫Hypomania，就是说没有达到躁狂的标准，处于低度的躁狂，这种情况下他可能不影响他的社会功能,就是说他可以正常的工作，正常的生活，只是感觉到有一点点的那种躁狂，但是没有严重到影响他的社会功能.这种双相障碍二病人经常不寻求治疗的，他也不影响社会功能的，所以属于轻度的。如果双相障碍一的话，如果影响到他的社会功能，这种情况下还是比较重的，需要治疗。

然后至于遗传的问题，就像重症抑郁症一样，双相障碍也是有家庭史的，所以也有一定的遗传的倾向。但是again，就是说也不是说100%的遗传，大概有20-30%的患病的可能性比正常的孩子要增高一些。

(分会场的一个问题：吃抗抑郁药医药会导致双向吗？)

是这样，吃抗抑郁药不会导致双相。就像我刚才说的，如果这个病人一开始的诊断就是双相的话，那么如果单纯只吃抑抗抑郁药的话，那么就会导致诱发躁狂状态。因为抑郁是属于情绪比较低落的状态，抗抑郁药的作用就是让你的情绪变得高昂。那么如果你的诊断本来就是双相障碍的话，没有心境稳定剂来做缓冲的话，你就很容易就让病人过渡到躁狂状态。所以这就是为什么躁狂一定要有心境稳定剂。


谢谢大家支持。希望以后与大家继续交流。

北大拔丝学堂2019年讲座