【拔丝学堂 039】癌症治疗中的常见问题和误区

大杨

【拔丝学堂39】癌症治疗中的常见问题和误区

北京大学84级“拔丝学堂”39期，请来84生物系刘心医生，为大家做了关于“癌症治疗中的常见问题和误区”的讲座。刘心在美国芝加哥做癌症血液科医生，曾经在拔丝学堂分享过“临终关怀与舒缓治疗”的知识。

北大84级校友肖灵、罗金环、唐峋、蒋文、郭京华负责本期的文字录入和校对，郑萍制作了音频。


大家晚上好，在国内的同学早上好。很高兴为大家有机会在这里座谈，我很喜欢我们一起的这个座谈会，因为可以用专业的知识和大家一起聊聊天，也特别谢谢罗新同学，还有我们班韩利民班长的组织。

先自我介绍一下吧。我88年毕业以后就来美国，主要是在Michigan，在底特律附近的Wayne State University先得到了生物化学的博士学位，后来又在那边念了医学院，获得医学博士学位。然后在University of Michigan、加大圣地亚哥(UCSD)医学院先后进行了内科住院医、还有血液癌症方面的专科训练。我现在在芝加哥的西北郊做癌症血液的专科医师。我的个人爱好有中国书法、网球、烹饪和唱歌。刚才放了一首歌的这个群里面，大家如果有相同爱好的同学，我们可以以后多多的分享切磋。



这里有两张照片，上面那一张是我们几年以前，毕业30年聚会的时候，在未名湖边上，我以前室友姜有杭同学帮我照的。下面这一张是我在疫情当中的近照，样子基本上没有变，就是嘴变了一点。



今天感谢大家对这个讲座很有兴趣，提了很多有意思的问题。今天早上大家还提了新的问题，所以我只准备了一些问的比较多、比较常见的问题，算是规定动作吧。等我讲完以后，会留在这里继续跟大家一起分享。大家问的癌症遗传学方面的问题，因为时间的关系，可能今天只能讲一些比较粗浅、表面的一些知识。以后大家有兴趣的话我们可以再继续探讨。

一、恶性肿瘤跟良性肿瘤有什么不同。
这是一个跟病理有关的问题。我想有几点吧，像这张幻灯片上讲的，第一条就是所有的肿瘤都有一个有失调性的生长，英文叫Uncontrolled proliferation，就是因为是它丧失了定期的凋亡，loss of apoptosis，从这种可能性上发生的变化。



另外一个很大的问题就是Infiltration，侵润性。懂得病理的同学们可能知道，就是在上皮细胞，还有一些腺腺体细胞，都有一层很重要的组织叫basement membrane。癌细胞有穿透basement membrane的机能，所以能够到组织外边去。像上面图片小圈里面1就表示它只是一种增殖，还没有变成癌症，或者是它只是腺体里边的癌变，还没有变成扩散性的癌症。2是穿透了那个basement membrane，已经可以扩散到周围的组织，甚至有远距离扩散的可能。2就是变成了癌症，1还没有变成真正的癌症。


第三条就是它有扩散的能力，不仅是在局部的扩散，还可以扩散到远处，通过淋巴或者血液到其他的器官里边。
下一个就是在其他的器官里面，它要能适应。比方说一个乳腺癌的细胞，它要走到肝里边，它要适应肝这个新环境里边的不同的变化，也不是一个很容易的事情。

另外很重要的就是，它能够避开免疫系统。因为一个癌细胞走到另外一个地区，就会有免疫系统识别、攻击，它也有一些办法能够避开免疫系统的，这个能力也很重要。

特别是对于实体的癌症，它能长成一个癌症的肿瘤，一定要有往自己里边的细胞输送营养，这些能力就是要有制造新血管的能力，所以这几条是恶性肿瘤一定要具备的。
可以看出来，其实也是很不容易的事情，从一个普通的细胞先变成一个neoplasm，然后再变成一个能够扩散的neoplasm，这里边还是有很多变化的。每一步都是可以研究，做出对癌症有作用的药物的地方。另外，癌症从一开始并不是看得见的肿块之前，就已经开始具备了能够扩散到身体其他部分的能力，所以癌症本身并不仅仅是一个看到的肿瘤，它实际上一开始就是系统性疾病（systemic illness），“这个概念是很重要的。




二、早期的癌症做完了手术之后为什么还要做化疗？
这个时候的化疗，我们的名词叫Adjuvant chemotherapy，也就是翻译成"术后化疗"。术后化疗这个概念其实就跟我上面讲过的，就是癌症本身的出现就已经是系统性的疾病，即使你没有看到这个癌症的扩散。形成一个看得见的肿块，它已经在身体里面有一些癌细胞，已经具备了在别处生长的能力，所以你一开始就把它看成是一个系统性的疾病。虽然现在的检查像PET scan或者CT scan，他们检查的下限都是半厘米或者一厘米，但是你看不到它，不说明它不存在。

所以说，Adjuvant chemotherapy并不是治疗可以看见的癌细胞（not treat any visible cancer），它是防止癌细胞再次回来（treat possibility for cancer to come back），这个概念可能有的病人不太好理解。别人老问我说，“我没有癌症了，没有看到任何图像上有癌症，为什么还要做化疗？”了解上面我讲过的这个癌症是一个系统性的疾病，就更容易理解这个概念。经常的困难是，有的时候，有一些surgeon不太了解癌症的时候，总是跟别人做完手术，就说I got it all，就是都拿掉了，你很难跟别人解释为什么还要做这个化疗。这就要跟他解释这个seen and unseen，我下边引了一段圣经里面用过的话，有一定的道理。这句话就是”what is seen is temporary, but what is unseen is eternal“（看见的是暂时的，看不见的是永久的）。平常我花很多时间要跟别人解释这个。





所以我经常跟同事说，跟病人讲的话，你可以说手术很成功，拿掉了所有能看到的癌细胞，不要跟他讲”全部拿掉了“。因为这样的话，病人就要到我这边来，我就要解释半天为什么他身上的癌细胞没有“全部拿掉了”？所以呢，这个也算是一个误区吧。很多病人不太愿意接受这个事实，就是我的病是早期的，已经切掉了，为什么还要做化疗？根据就在这。

那么关于术后的化疗，如果不太好的话，有的病人就说“你给我看到它，因为要是有肿瘤，治了以后，过几个月后你再做一次扫描，它没有了，就说明治疗有效果了”。可是这种情况下，你怎么能够说明他这个东西管用，实际上这个术后化疗很多数据都是经过了很多人、成千上万人的这种randomize controlled trial说明它的效果，所以虽然是看不到图像上面看不到的变化，但实际上是通过了很多的临床实验证明它的效果，我就拿这个colon cancer(肠癌)做一个例子。







还有结肠癌（colon cancer），我们在遗传学上知道的也比较多，比较有名的一个基因叫FAP，或者是familiar adenomatosis polyposis, 表现症状是它经常在肠道里面出现很多的息肉，一般都是大于100个，甚至于很多很多, 这些息肉经过一段时间就会变成恶性的肿瘤。主要的mutation 是APC基因，这个基因虽然很厉害，但它只是能够解释大概小于1%的colon cancer的case。另外的一个更常见的遗传性肠癌叫Lynch Syndrome (Non-polyposis colon cancer)。大约占肠癌的20%左右，是在DNA错配修复的其中一个因子出现突变。这些突变还会造成子宫癌，卵巢癌，胃癌和脑癌。

肠癌大概在八、九十年代的时候就有一个很有名的clinical trial，说明就是主要有两个药的combination，叫fluorouricil和leucovorin这两个药，它能够减少这个癌症的复发率大概40%-50%左右，所以是一个很大的效果。

到了early 2000，大概十五、二十年左右吧，发现如果再加上另一个叫oxaliplatin，大家要是接触过这个肠癌病regimen的时候可能听说过就是叫FOLFOX，这个东西又提供了大概多了5%-6%的这个效果。现在一般III期肠癌的存活率大概至少是80%以上，你看比较保守的那些报告上也是差不多这个数字。
因为不想把所有的术后化疗的癌症都讲一遍，我只是拿这个colon cancer做一个例子。这个东西往往就是很多外科医生、特别是他们经常讲跟别人I got it all，我要跟病人解释为什么你还要用化疗。经常用这些data跟别人讲，理论根据就在这里。


有同学问了有不少关于遗传学的问题。遗传学方面的，有两大类的癌症，遗传学搞得比较多，一个是乳腺癌，一个就是肠癌。我把这两个稍微讲一下。
乳腺癌在美国大概每8个妇女，其中一个在她的lifetime会有breast cancer。实际上就是说，遗传的变化就是有genetic mutation，这些变化主要是BRCA1 BRCA2，造成了5%到10%的breast cancer cases。

从另一个角度看，如果你有了BRCA1 或BRCA2的mutation的话，那么大概在80岁以前的时候，会有70%-80%的chance会develop breast cancer。还有其他的cancer可能，比如像那个ovarian cancer和 other cancers。另外breast cancer的就是基因，还有一些其他的变化，像p53、PTEN。还有其他的一些基因，这些东西我们比较少见，而且了解的也不太多，所以现在就是你查出来这些基因的突变也不知道应该怎么做。有时候就是仔细地跟别人咨询或者观察，但是也没有一定的规律。像BRCA1、BRCA2，一般现在很多病人就考虑要做double mastectomy。

还有就是一个很重要的现象就是你的first degree relative，主要是你的父亲母亲、兄弟姐妹，甚至子女，如果他们有了breast cancer，那你本人的这个breast cancer的risk大概两到三倍的增加，这是关于breast cancer Risk的一些基础知识吧。





有同学问，乳腺癌（breast cancer）是不是一定要有能够触摸得到的肿块（palpable lump）？这个我也是经常跟自己的学生讲，有一句话我经常讲，很容易记，道理很简单，就是breast cancer的检测有两种：一个是breast exam, 就是self exam或者是clinician exam, 还有一个是mammogram, 就是照片。我经常讲的就是，breast exam是要检查到一个你看不到的肿块，而mammogram是要检查你摸不到的肿块。所以两个是互补的，一个都不能缺少。

那我们接下来讲这个就是引用的checkpoinhipter，有两类，一类就是targeting左边这部分，就是我们现在很常用，就是pd1和PDL1的药，pop ul ISM at the map APP Li vo我们可能都听到过，在这个广告上经常出现，提出的up Divel，还有一类就是安排PDF，就是右边这些pathway，这些pathway的药主要的一个常用就是pembrolizumab。

另外一个稍微更常见，大家可能也听说过，就是 Lynch syndrome，它又叫non-polyposis colon cancer基因突变，它比APC基因造成的cancer的case更多，大概20%左右的colorectal cancer都会有这个mutation， 那么这个mutation主要是，也许大家知道,  在DNA mismatch repair基因里边的一个蛋白质或者酶上面出了问题。 有了Lynch syndrome基因突变呢，就还会有其它的risk，比如像endometrial cancer，就是子宫癌，还有卵巢癌，胃癌，还有甚至于有脑肿瘤的可能。



　　三、晚期的癌症能不能治好，是不是没有希望了。
这个话题可能大家更关心，因为它是想起来比较有恐惧感的一个问题。我觉得即使得了晚期的癌症也不是没有希望的，我去年讲过关于舒缓治疗，还有安宁治疗，如果大家对这些有了解，可能对这个概念就会稍微地有一些帮助。另外，更重要的是现在越来越多的Stage IV cancer, 就是晚期的癌症，实际上我们已经可以把它变成一个慢性病, 也有不少的晚期癌症是可以治愈的。


这张幻灯片上讲的是几个大的癌症的存活时间。这个存活时间， 要是想讲每一个，它就有一定的范围。这是我的临床经验，这些数据不是本人制造的，可以找到文献证明它的大概的范围。




四期的癌症大部分是已经扩散了的，从现在比较可靠的数据可以看到，四期的肺癌一般来讲存活率可以到两到三年，这都是比较保守的，有的存活率还更长。还有像乳腺癌， 如果是四期的话，现在一般很多病人都是三到五年。还有一些相当部分的病人，像乳腺癌，首先最容易的扩散就是在骨头的扩散，如果只有骨头扩散的话，有时候可以存活五到十年，甚至更长。像有一些政客，他们继续参选都可以，大家也知道这些例子。

肠癌现在也比较常见，有四期的话，一般存活率是三年甚至更长，我有很多病人，有一些扩散只是在肝，有比较少的扩散，做了手术以后，有的时候存活率是长期的， 一般至少是五年以上的存活时间。

最让人感到很振奋的是黑色素瘤（melanoma），因为有了免疫治疗(immunotherapy), 现在有很多的很长时间的幸存者。像我们都知道的就是卡特总统，他90多岁了，有脑的扩散，经过了免疫治疗，一直到现在90多岁了，还是很好。那么，像还有其他的一些四期的癌症，像淋巴（Lymphoma)，还有睾丸（testicular cancer），都是可以治愈的。

所以说即使有了四期的最晚期的癌症，它也是有希望的，不是完全没有希望。病人一般得了癌症以后，比较重要的一个问题，就是一定要帮助他重新建立希望，这很重要。因为我后面会讲癌症病人的精神状态，他的体质，跟他治疗的效果有很直接的关系。虽然这个没有办法做临床试验来证明，但是我的观察就是有很大的关系，所以一定要帮助病人建立希望。

我想讲两个我的病人的实际例子，很有意思的。一个病人是这张图上的，他是一个57岁的病人，大概五六年以前得过黑色素瘤，就在这个胳膊上得的。切掉以后，他一直在观察，后来他观察一段时间，没有病，就不再跟踪了。大概是三年多以前吧，他来找我看，他的胳膊已经肿得就像第一张图上的情况。他最开始还以为是练身体长了肌肉，后来发现不像肌肉，已经衣服也穿不上了。同时我们给他照PET scan的时候，发现他肺里、肝里都有了转移。这个要是在五年十年以前，恐怕最多就六个月存活率。那个中国电影，我忘记叫什么了，就是孙红雷演的，得了黑色素瘤就夭折了。但是现在因为有了免疫治疗，有很多很多的病人就可以长期存活， 你说五年没有病就是治愈，这很难说，但至少是长期存活的幸存者很多。



那么这个病人大家可以看到，我给他用了免疫治疗的两个药，一个是叫ipilimumab，还有一个叫nivolumab ，对不起药的中文名字我还是不太清楚，但是可以查到。这两个药用了以后，中间这个图是大概六个星期左右，他的肿瘤就有很多的好转。我记得当时我自己都不太相信他能够有这么好的效果，我当时觉得是不是还得外科医生看一下，把他的肿瘤切掉，我们再做，可能是不是效果更好。那外科医生跟我讲，这个东西没法儿切，如果要切，只能把他的胳膊切掉。当时这个病人考虑到肿瘤已经扩散了，切掉了胳膊，别的地方也不是没有问题，所以自己也选择不做手术，所以我们就给他做了免疫治疗。六个星期以后就发现他的肿瘤开始有改变，他肺上面那些经过CT扫描也发现有很大减少。

这第三张照片是大概六个多月以后，可以看到，基本上他的肿瘤完全消失。这是真的照片，并没有一点的photoshop加工，可以看到（肿块）完全消失，他肺上面的那些肿块也都消失。这个病人到现在还在继续做（治疗），他大概每三个月做一次，我们叫做maintenance，就是保持治疗吧，还是没有任何病的症状，非常地好，所以他很高兴，每次都非常兴冲冲地来看我。



另一个病人我印象也比较深，是最近的病人。她是89岁的一个老太太，她得了肺癌，扩散四期的肺癌。当时，她第一次找我来的时候大概是二月份吧，我记得是二月初的时候。她那时候因为双肺上都有扩散，而且她的左肺上有一个很大的肿块，造成她有一个神经，我们叫recurrent laryngeal nerve，这个神经受到压迫，她的嗓子发音就很沙哑，讲话讲不出来。她当时很难过，也很焦虑，我就建议她做了免疫治疗。

她的免疫治疗做了以后没有什么副作用，而且效果很好。大概一个多月以后，她讲话声音就已经恢复了，而且她的其他症状也都开始更好，她当时跟我讲，她有两个愿望，一个愿望就是她希望能够参加她孙女的婚礼，婚礼是在五月份举行，完了以后她还要能够庆祝这个月——九月份她的90岁的生日，我觉得这个病人，她的希望就很清楚，她是89岁的老太太，她知道自己的寿命，她有很好的生活，她自己的盼望就是希望能够看到自己的孙女的婚礼，还有她自己的90大寿。这是她能够盼望的。

所以，在她治疗的过程中让她有好转，即使没有治愈，但是能够让她达到她的两个愿望，这对她来讲也是非常能够让她满意的。后来她治疗情况越来越好，这张照片是大概四月份吧，那时候，就是三四月份的时候，那时美国还没有完全戴口罩，她就在为她孙女的那个婚礼试了一件礼服。很遗憾，因为美国的疫情造成她孙女的婚礼也推迟了，也是在这月准备跟她的生日一起办，只请家里的人，就只能是一个不是那么规模大的婚礼，但也是让她能够享受到她自己的90岁生日和她孙女的婚礼，即使在这个特殊的疫情的情况下。这个病人目前的情况也是很好。



这个就回答了有一个同学提出的问题，就是80岁的老年人在做化疗的时候，怎么样能够减少痛苦，能够给他们提供最大的帮助。我想，我的经验，还有其他很多医生的经验，对于老年人来讲，最重要的，他的情况其实并不是年龄，而是他身体的体力，我们叫performance status，是最重要的。像我刚讲的这位老太太，她89岁，可是你看她的这个体力，从总的来说还是不错的，那么，你给她做化疗或者是免疫治疗的时候，如果能够把它的副作用控制好，那么，她还是可以得到很多的效果、收益。

另外一条就是，老年人很容易害怕，他们想的也很多，关于自己生命的寿命啊，还有癌症的副作用。所以，医生你要比较耐心地花一些时间跟他解释，要让他看到希望。像刚才我讲过的这个病人，你要让她看到，跟她讲，她可以参加她孙女的婚礼，可以待到90岁的生日。她就会开始从对癌症的恐慌中好转。那么，从做化疗本身的这个情况，我的建议就是，你对老年人开始化疗时要少量，慢慢地给他来。

因为老年人，他的身体还是接受能力有些跟普通人不太一样。而且很多的clinical trial临床实验的数据，其中老年人都比较少。所以，你在做化疗的时候要注意，如果可能的话，开始要尽量给他少量的剂量。另外，要慢慢地来，不要让他一下弄了很多，有的时候副作用太大，造成他自己不必要的恐慌或者难过，对他本身其实也并不好。




另外，还有一个我行医过程中很重要的经验，就是，你这个病人，一个医生一定要好好地听病人讲，就是be a good listener。特别是老年人，他有时候比较内向。老年人，特别是跟自己的子女来看病的，他们有时候不太愿意讲自己想要的事情，所以你要仔细地听。因为很多时候医生比较忙，像我每次进到病房里都有一个check list，就是我要完成的东西。但是呢，我的经验就是你要至少给病人30秒到一分钟，你要等到病人讲，要听他，看他，要看他自己想要什么。你要是发现了这个，你就很容易跟他形成一个比较好的关系。

实际上，我觉得任何行业也都一样，你要跟一个人达成一个什么协议，make a deal，像我们现在经常讲的make a deal，你总是先要听到对方想要什么，完了以后你再根据你自己能提供的，达成一个互相的好的契约和协议，我觉得这可能是我在这些年行医中学到的一个很重要的经验，就是一定要注意听病人讲，不要光自己给病人讲。有的时候你在给病人看病的过程中，如果是病人一直在说话，你说的少，其实这是一个好现象，但是有的病人实在说太多，你也要想办法把他停掉。

另外，更重要的一个，就是：我认为，对老年人一定要小心。他有时候会surprise you。有的时候他的状况是非常好，但也有可能很快变得非常不好。所以，你要有精神准备，做医生的要准备好。特别是因为他身体的承受力，有时候跟年轻人相比，他的缓冲力不是很大，所以，有时候你给他一个小小的刺激，他就会变得很多的反应，所以，这是我对老年人的一些看法。


下面讲一下在病人接受化疗过程中怎么样照顾他们，饮食起居要注意什么？我觉得，总的来说，重要的是要给他们关心，特别是要给他们很多家庭里的关心，尽量不要让病人觉得自己在做化疗，让他觉得他自己是一个慢性病人，有一些副作用，有一些症状；要保持一个很好的精神状态，这个非常重要。另外，就是要多饮水，饮水是非常非常重要的。还有，就是要尽量让病人还是要做一些活动，不是说做了化疗就一定在床上躺着，不能动，要让他尽量地能够干些什么，但也不要给他布置太多，要尽量能够让他走一走啊，做一些自己喜欢做的事情。

至于饮食呢，没有任何一个饮食绝对是需要的或者绝对是不需要的，在做化疗的时候，主要就是要平衡的饮食，尽量多一些蛋白质和卡路里。我就跟病人说，你们吃的这些东西跟我吃的不一样，现在有的病人因为化疗治疗的时候，他的胃口不太好，你让他买一些酸奶或者是牛奶，很容易，现在90%市面上都是那个reduced calorie，你让他要去找那些正常的calorie，这样，他平时吃一个酸奶，吃掉的calorie就比较多一点。




另外就是：大部分病人在做化疗的时候，一定要避免太刺激性的食物，太油腻、太刺激性的食物。如果要是喜欢吃蔬菜的话，最好是cooked，就是已经煮过的蔬菜，或者是能够削皮的水果，这样的话，因为有时候病人比较容易感染，容易造成肠道感染或者其它的感染。
有很多人问我，很多病人问我能不能饮酒。这个问题，我觉得你要怎么看。你要看这些化疗做临床实验的时候，他们都是说病人的饮食是一个平衡的饮食。什么叫平衡饮食？在美国，平衡饮食可能对不同人都不一样。

有的人家里，平衡饮食是每天要喝一杯红酒，有的人平衡饮食是不喝。我的建议是：很多病人在做化疗的时候，他就不会再喜欢饮酒，因为化疗对人还是有一定的刺激。但是我跟别人说，你要想饮酒的话，最多一杯葡萄酒，你要喝多的话，我也不知道。就让病人自己掌握，但主要就是酒不能过量，其实跟平时也是一样的，对吧？



四、靶向药是怎么回事。
靶向药呢，我想用一个例子，这是第一个比较成功的靶向药，就是imatinib（伊马替尼）。这个药是专门对血液病chronic myelogenous leukemia (CML)很有效的一个药。这个药的研究过程，你要是有兴趣可以读，非常地有意思。首先是很多年的基础研究发现CML这个白血病，是因为有一个分子的变化，就是BCR和ABL这两个kinase，造成fusion，fusion kinase。

这个是很多这方面的研究、很长时间的研究积累的结果。我们的同班同学廖嘉渝教授以前曾经参与过这方面的研究。到后来，甚至于把这个fusion BCR-ABL的fusion kinase纯化了以后，还把它的X-ray crystal structure也给solved了，像在这张图上看到的。

然后，再根据这个X-ray的structure设计的小分子抑制剂，这个imatinib就是一个比较有效的小分子抑制剂。有了这个发现以后，又经过多年的临床实验，从试管里面到培养基里面，然后在动物身上，再后才到人身上，经过了很长时间的实验。这个药非常有效果，大概80%多以上的病人用了这个药以后，十年之内都有，我们叫complete cytogenetic response，根本看不到他的骨髓里边有这个染色体的存在，所以很有效。





用过这个药的存活率呢，也是非常非常的大，十年的存活率，到目前最新的这个临床数据都是，80%以上的病人都至少能存活十年。在有这个药之前的时候，这个病也是没有办法根治的，除非你身体比较好，有donor(捐献者)可以做就是骨髓移植。现在已经很少有人需要骨髓移植了，就靠吃这个，只是一天一片，这个药没有什么副作用，就可以治疗了。

然后很快，这个在实体癌症上面也有发现了。就是小分子的靶向药，像Genfitinib就是易瑞沙，这个中文名我知道，因为国内我同学有提过这个。这个药是专门针对着EGFR就是上皮细胞生长因子受体的inhibitor（抑制剂），也是一个tyrosine kinase的inhibitor。那么这个药我们可以看到，他当时也是雄心很大，他当时做clinical trial，一般像我们做晚期癌症都是用这个药跟那个placebo比较，那么他很亢奋的，他是要跟chemotherapy做比较，最终还是发现了有很大的差异，就是在EGFR这个靶点有mutation的这些个lung cancer（肺癌）病人身上，它的效果比个chemotherapy（化疗）效果更好。



它的效果比这个chermotherapy（化疗）效果更好，而且每一个靶向药虽然都有一些小的副作用，但是比化疗的副作用要小的多，所以，现在已经变成了我们说的standard care（标准治疗）。如果癌症病人有这个EGFR的mutation的话，它的first line（第一选择）的这个用药，不是用药化疗，而是用这个易瑞沙。现在美国已经有了，就是我们比较常用的，叫Tarceva，也是一个类似的药，可能就是药厂的商品名不同，当时做trial的时候名字不同，但是实际上是同一类的药。

这个原则已经被证明了以后，这些年来就像雨后春笋一样，越来越多的靶向药就都出现了，很激动人心，几乎每隔一年两年甚至更短的时间就会出现一些新的靶向药。我这只是做了一个比较常用的靶向药的，就是复习了一下这些药的这些出现。像我们刚才讲的这个伊马替尼，还有现在新的第二代的这些药也都有了，像Dasatinib, Nilotinib，这些药主要是targeting（靶向）这个BCR-ABL的kinase（激酶） 可以用来治疗CML（慢性粒细胞白血病）、ALL（急性淋巴细胞白血病）都很有效。像刚才我讲的这个Genfitinib，还有它的同类药erlatinib, Tarceva，现在最新的一个药叫osimertinib，也是专门做Lung cancer（肺癌）的，也是targeting（靶向）的EGFR（上皮细胞生长因子受体）。



那么下一讲就说另一类药就是它是专门targeting这个 PDGF受体的抑制剂，这个药叫Sunitinib，主要用在肾脏癌症和肝癌上面用的。下面的一个就是HER2的targeting，target HER2这个药叫Lapatinib，主要用在这个乳腺癌上面。还有一个最近这三五年吧，出现了一个专门targeting BTK kinase，这个在B-cell lymphoma（B细胞淋巴癌）上很常用的叫Ibrutinib或者imbruvica这个药。大家也可能知道，就是像这个BRCA有这个mutation的一些cancer，像breast cancer（乳腺癌）, overian cancer（卵巢癌）这些cancer，现在有了一个新的靶向药，就是他专门targeting这个PARP，这是一个DNA的合成修复酶的这个target。

这个就是Olaparib (Lynparza)，这个药也是很有意思，在有BRCA  mutation这些药里面，用的越来越多。Lung cancer（肺癌）现在有很多mutation也知道，像ALK还有ROS1，我们有一个新的inhibitor叫Crizotinib，专门是做这Lung cancer（肺癌）的。Colon cancer（结肠癌）也有就是VEGFR-2 inhibitor叫Regorafenib。那么在Melanoma（黑色素瘤），还有Colon cancer（结肠癌）上面呢，就有出现这个B-RAF inhibitor，也是现在用的很多，还有MEK inhibitor。还有一类也很应该提一下，就是targeting这个apoptosis，就是细胞凋亡的一个很重要的protein（蛋白质），就是BCL2。

这个药呢，叫Venetoclax，这个药当时我在做住院医的时候有参加过一点研究，很有意思，这个药实际上跟中国的男性避孕药有关，它就是棉子酚，后来有人在试管里面发现它能够bind（结合）这个BCL2的BHC domain就是它的一个结合点，那么最后就发现它能够抑制apoptosis有缺陷的这些癌症，那么现在很已经用的很常见了，就很有意思，就我这个生涯过程中看到这个要一步一步的，从这个基础研究变成我现在每天用的这个药，以前自己做过的这个实验，就发现这是很有意思的，那么现在这个常用就是在CLL和Lymphoma上用的很多。

那么靶向药呢，有它的长处和短处。靶向药的好，就是它像一把钥匙开一把锁，它很特异。那么就是说，你最好要是像这个CML（慢性粒细胞白血病）这个病，它只有BCR-ABL这么一个锁，所以你这个药一旦打开这把锁了，你这个病就得到治疗了，而且，这个靶向药的副作用总言之是比化疗要小很多的，很容易接受。但是不足的地方就是，有的病像肺癌啊，或者是其它一些癌症，有的时候并不是一个地方出问题，有时候它有几个地方是更多地方出了问题，那就有很多不同的锁。不同的锁，一个药就不能起作用了，其实现在发现有很多地方都是要用两种药甚至三种药。



同时呢，现在开始有一些，就是我们叫精准治疗吧，就是要做这个，对这个肿瘤的这个组织，做一些分子上面的检测，很多很多这样，现在有时候很不同的这个公司做这些检测，我们有时候做这个临床工作也是太多了，就是有时候也不能够完全的知道这个东西到底应该是怎么样，有时候也有点乱，就是这个都还在比较早期，我想以后关于这个靶向治疗的话，应该也是一个很有前途的这么一个行业，就是一个发展吧，待将来能够对癌症里边儿的这些靶点有了更仔细的了解，那么就对这些药怎么用，怎么样的combine（综合治疗），可以有更多的了解。

五、什么是免疫治疗，它能不能用于所有癌症。
免疫治疗这个东西现在越来越有意思，所以也许以后我们这里边有很多同学做这方面的研究，或者是临床工作的，可以再继续讲。我今天就只是讲一些大概吧，大概一些概念。免疫这方面，其中一个很大部分也是最早用的，就是单克隆抗体，单克隆抗体实际上有点像靶向药，只是它不是小分子。它的靶向就是一些细胞的一些受体，那么就是用抗体，不是小分子。那最早的一个就是这个我们叫Rituximab，它是一个专门targeting CD20，就是在B-cell的表面的这个抗体，它是第一个单克隆抗体药物，可以说是proof of principle的这么一个临床实验。

我不仔细讲这些数据了，大家可以很容易找到，就是发现最早是在B-cell lymphoma上面发现有很大的对于这个不管是response rate，还有overall survival，就是存活率，只要你是CD2+的B-cell lymphoma它都有很大的帮助，后来大家就把它用到，用single agent，就是它自己也可以用在这个B-cell lymphoma上面。

那么这个治疗的概念被认定了以后，这之后就雨后春笋一般，有很多很多类似的药，不论是在实体瘤，还是在淋巴瘤，或者是血液癌症，都出现了很多这类的单克隆抗体的治疗，我就不一一讲了，这张幻灯片，大家可以课后复习。



稍微再讲一讲第二类，也是最近这几年很令人振奋的发现。我们叫就是checkpoint inhibitor，这是后来免疫治疗的一个重大的发现。那么就是我刚才讲过这个cancer就是这个癌症细胞，它扩散的过程中，它要躲开免疫系统的这个攻击，所以它有两种可能，一个是在它这个癌细胞表面它产生一些受体或者是蛋白质吧，它能够伪装自己，告诉T细胞。T细胞是攻击这个癌症的主要免疫细胞。它就告诉T细胞，因为T细胞只要发现它这个发现你看这张图里边表现，如果它发现了这个癌症细胞下面的这个是foreign antigen，就是外来的这个蛋白就准备攻击。



但是如果这个癌症细胞表面又产生一些像这些调节性的check point inhibitor这些信号儿，像PDL1或者是像这个B7这些东西，它就抑制这个T细胞，不让T细胞把自己杀掉，这样呢癌细胞等于就是实际上躲过了这个immune survey，就是immune surveillance。

但是我有一个观察，就是我上面讲过，就是人的心情好不好，他的社会环境，周围的帮助，是对癌症确实有很大影响的。一般情况比较好的病人，恢复好的，治疗的效果好的，都是他精神上很积极，有很好的支持，本身体力也好。人的精神跟免疫系统是有关系的，这个我们都知道，也是已经证明的。同时免疫系统又可以对癌症的治疗有很多效果，这也是证明的。那么间接就能不能够如此推论说，人的精神好能够对癌症有治疗作用，我还没有发现任何的这个实验，但是我是觉得是很重要的。

我想举一个例子，就讲这个pembrolizumab。这个药我印象很清楚，就是2016年11月份的时候，在New England Journal Madicine上发表的这篇文章，它的也是非常的有信心，它是用这个药本身几乎没有什么副作用的免疫治疗来跟化疗相比，结果把化疗比的简直是很清楚的区别，所以这个是振奋人心的。我记得那天我正好是在看我们芝加哥的棒球队就是小熊队,在三局落后的情况下追回来，最后得了100年以来第一次的美国职棒的冠军。

所以，我觉得这个药的那天的出现，跟这个振奋人心的情况是相比，是很接近的。



最后再讲一下这个CAR-T CELL THERAPY，这个我更不知道中文是怎么讲。实际上我们知道T细胞是人体的最有力的抗击癌症的细胞，那么，如果你要能够把能够识别抗原的这个受体放在T细胞，那T细胞就可以直接识别肿瘤细胞，那么不就是更有效？所以这就是这个T细胞的概念这个CAR-T CELL THERAPY的概念，那么 CAR stands for Chimeric Antigen Receptor，就是你要在体外把这个T细胞的受体经过这个molecular cloning给改造成一个能够识别你这个tumor特有的细胞的这么一个特有的受体。



然后呢，你再把这个受体引入到T细胞里边，那么，T细胞就可以直接的去攻击这个癌症细胞，像这个右边图里边看到的。这是一个近几年来很振奋人心的一个治疗方法。我们这个系里边刘诚同学，张红兵同学他们一起在开发应用，这个现在治疗肝癌和其他的实体癌，也许可以就让他们自己来讲一讲这方面的开发应用，很有意思的。那么这个药的唯一的缺点就是说它work的太厉害了，因为有时候就会造成我们Cytokine Storm，就会造成人的这个免疫的这些好多的副作用，这些我们现在也开始知道怎么样的来调节免疫系统，让这些副作用减少，像有一些药的出现，就是可以帮助这些的。

最先这个CAR-T CELL THERAPY主要是用在儿童的淋巴白血病的上面。我记得这个很有意思，因为我有时经常去开一些会，就是给我们讲这些新发现的这些会，有时候我坐在会上经常就是check email，或者看看微信。我记得这是几年以前，我在那开会的过程中，我听到在这个refractory的ALL的病人上用了以后CAR-T CELL THERAPY。90%的人都得到了这个complete response，我当时揉揉眼睛，怀疑是不是真的，结果发现真的是对的，这很不敢让人相信，就是非常的有效。这些孩子们，一般来讲如果你到了这个就是已经有复发的，ALL白血病的情况下，一般就是我们讲就是关怀治疗，没有什么办法了。那么用了它这个药以后，一剂下去以后90%的人都会痊愈。



这个简直就是一个very eye opening experience，我当时非常震惊。回来跟我同事讲了，那时候他们都说你的眼睛怎么都睁大了。我们看到这篇文章讲的也是，这是一个后来已经CAR-T CELL THERAPY，还是就是response rate是81%，它的根本就没negative，就是Minimum CDC都是negative，是非常非常的有效。

那么去年新闻上大家可能知道这个小女孩儿就是Emily Whitehead，她去年大概14岁吧，她7岁的时候就得了这个白血病，当时就是已经变成refractory，没有办法了，那么她就用了CAR-T CELL THERAPY。到了去年的时候，报纸上讲，她已经没有癌细胞了，cancer-free，一个非常漂亮可爱的小女孩儿，被治好了，所以这个是非常非常的振奋人心。大家有机会可以网上看她的这个故事，很感人。



我今天的这个讲座的规定动作就讲这些。最后总结，我觉得现在癌症治疗是一个非常有意思的，有前途的学科。我自己的学生，还有很多年轻的同学对从事癌症研究或者治疗方面的应用感兴趣。我觉得他们很有前途，会有很多的发现，会有更多的很令人兴奋的地方。同时我也觉得我的很多同事和以前的同学就是做这些基础研究的，我感到非常的humble，我觉得他们很多发现都会用到临床上面，给病人带来很多的好处，我们今天在座的就有很多搞基础的同学们，我非常感谢他们。

这就是我今天讲的规定动作吧，我下面会回答一些有兴趣的问题。最近我写了两个字“平安”，我想今年是很不平常的一年，这个疫情在国内国外搞得大家非常的不容易，我想利用这个机会向大家问好，希望大家能够平安。疫情总归要过去的，希望大家都能够平平安安，谢谢大家。



讨论问答

问：最近安培得的是什么？

答： 我印象中安培得的病不是癌症，他得的好像叫Ulcerative colitis，就是肠道里边的一种炎症，一种慢性病，并不是恶性肿瘤。

问：会转化为癌症吗？


答：这是一个很好的问题，Ulcerative colitis是一种长期的炎症反应，它有一定的可能性会造成肠癌，所以说很多有Ulcerative colitis病人，他们的医生有时候会建议把大肠切掉。

问：要不要给大家介绍一下怎么去查genetic mutation?
答：OK，关于基因的检查，一般你要做血液检查，在美国有几个公司像Invitae，还有像Tempus这些公司， 一般你或者看癌症科的医生，或者看自己的保健医生，他们会帮你做血液的检查。



问：癌症病人有可能没有任何治疗，癌症消失吗？
答：我觉得cancer的病人，如果要是survive cancer又没有任何治疗的话，我还没觉得，没有看到过一个实际的例子是不用经过治疗，就能够治好的，这恐怕是不太可能。



问：荷尔蒙治疗在癌症治疗中的作用是什么？答：这个荷尔蒙治疗两大类的癌症是用的比较多，一类是乳腺癌，一类是前列腺癌乳腺癌。因为很多的乳腺癌，大概2/3吧，它是由于雌性激素激发的，所以你要用抗雌性激素或者是减少身体的雌性激素。这个药它单独用起来就很有效果，那么前列腺癌也是一样，前列腺癌是雄性激素，你可以关掉雄性激素的行成也可以抗雄性激素，都可以对process的自己本身就有很好的效果。

问：关于前列腺癌怎么样预防？目前没有太多的预防办法，有一些预防是可以预防前列腺增生的，就是有一类药不知道大家是不不是知道finance right这些这类的药啊，它就是filed的这些，特别是这些药可以防止前列腺的增生，另外前列腺增生就是要少用前列腺啊，这个恐怕我想不太容易，但是预防前列腺癌呢，这个恐怕现在目前没有预防的办法。

问：幽门螺杆菌，如果没有症状，需要杀菌吗：答：幽门杆菌它是一个肠道里边常见的一个细菌，就像大肠杆菌一样，它不一定会造成那个病，但是很有可能就是如果有一些其他的因素会造成主要是胃溃疡，胃溃疡会比较多，另外如果长期有一些胃溃疡，这些都会造成一些癌症，所以如果是有胃溃疡的话，还是应该治疗，那么就是可以用这些抗菌素，和一些combination组合可以治疗.可以找肠胃科的医生，他们就会帮助你治疗.如果不治疗的话，长期有的话也会有一些癌症的可能。

问：化疗的正效果多还是副作用多。
我想，我们做的化疗的副作用都是可以让病人接受的，如果你延长病人的存活率，延长了几年、三年，你每天都让他受罪，病人也不会接受的。所以，化疗的副作用，现在是有越来越多的办法能够控制副作用，我一会儿可能还要稍微讲一讲。所以，一般是可以承受的副作用，而且要有一些办法可以让它减少的副作用，所以我觉得，还是应该说正效果大大地多于副作用。